STANOWISKO NR 11/2016/VII
OKRĘGOWEJ RADY LEKARSKIEJ W SZCZECINIE
z dnia 19 października 2016r

w sprawie projektów ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie określenia profili charakteryzujących poziomy systemu zabezpieczenia oraz kryteriów kwalifikacji świadczeniodawców do tych poziomów

    Odnosząc się do przedstawionych projektów z dnia 26.09.2016r. ustawy o zmianie ustawy
o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie określenia profili charakteryzujących poziomy systemu zabezpieczenia oraz kryteriów kwalifikacji świadczeniodawców do tych poziomów, Okręgowa Rada Lekarska w Szczecinie zgłasza następujące zastrzeżenia i uwagi:

1) Nowelizacja wprowadza poważną reformę w zakresie systemu leczenia szpitalnego, co wymaga należytego i rozważnego przygotowania zmian przepisów prawa. Niestety analizując projektowane zmiany nie sposób uznać, aby odpowiadały one tym kryteriom. Brak bowiem kompleksowego opracowania wszystkich przepisów, które w przyszłości mają regulować funkcjonowanie sytemu leczenia szpitalnego, jak przepisy regulujące zasady finansowania tych świadczeń. Na dzień dzisiejszy nie ma dokładnych informacji  co do zasad ustalania ryczałtu, w ramach którego zgodnie z nowelą będą finansowane świadczenia w ramach podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej (PSZ). Przede wszystkim powstaje wątpliwość, co w sytuacji, gdy z uwagi na ilość pacjentów koszt udzielonych im świadczeń przekroczy ustalony ryczałt. Brak możliwości uzyskania przez świadczeniodawców dodatkowych środków na sfinansowanie świadczeń, może skutkować odsyłaniem pacjentów przez szpitale systemu oraz zaniżanie jakości świadczonych usług poprzez czynienie oszczędności na specjalistyczny i nowoczesny sprzęt medyczny oraz na wykwalifikowany personel medyczny, co w sposób oczywisty godzi w dobro i prawo pacjenta do dostępności do świadczeń zdrowotnych. Nie taki natomiast jest cel niniejszej nowelizacji.
Wedle projektu sposób rozliczania świadczeń w ramach systemu ustalany będzie, zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 137 ust. 2, tj. określanych przez Ministra Zdrowia w drodze rozporządzenia Ogólnych Warunkach Umów. Tym samym wskutek wprowadzonych zmian OWU zostaną zmienione, natomiast treść tych warunków, jak i zasady finasowania leczenia w ramach PSZ nie są na dzień dzisiejszy znane. Niniejsze godzi w pewność obrotu prawnego i dezinformuje świadczeniodawców. Zatem konieczne jest szczegółowe określenie zasad finansowania systemu sieci szpitali, tj. zasad finansowania i rozliczania świadczeń udzielanych przez te szpitale, jak i proporcji środków finansowych zagwarantowanych dla świadczeniodawców innych niż wchodzące do systemu szpitali (PSZ). Proporcja ta została wskazana jedynie w uzasadnieniu projektu ustawy, a nadto jedynie szacunkowo (ok. 15 %). Ponadto z uzasadnienia wynika, iż zakłada się, co do zasady odstąpienie od finansowania pojedynczych przypadków i procedur na rzecz finansowania w formie ryczałtu obejmującego całość opieki w danym okresie. Przewiduje się wprowadzenie mechanizmu gwarantującego powiązanie kwoty ryczałtu na dany rok z poziomem realizacji świadczeń w roku poprzedzającym. Taki system finasowania w praktyce nie sprawdzi się, bowiem będzie skutkował odmową przyjmowania pacjentów, jak i ograniczeniem jakości świadczeń, tak, aby koszty leczenia szpitalnego nie wykraczały poza ustalony ryczałt, w szczególności w przypadku niedoszacowania jego wartości;

2) Projektowane przepisy przewidują uznaniowość Dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ, który w drodze dowolnej oceny będzie decydował, czy dana jednostka (świadczeniodawca) zostanie zakwalifikowany do systemu szpitali, pomimo nie spełnia warunków kwalifikacji, w przypadku stwierdzenia, iż jest to niezbędne dla właściwego zabezpieczenia dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej (art. 95n ust. 8 i 9). Ustawa nie przewiduje w sposób jednoznaczny kryteriów wyboru takiego świadczeniodawcy, a nadto nie przewiduje kontroli takiej decyzji w trybie odwoławczych, bowiem wyłącza stosowanie przepisów kodeksu postępowania administracyjnego. Takie rozwiązanie jest nie do przyjęcia i konieczne jest określenie w tym zakresie obiektywnych kryteriów, tak aby było jasne i czytelne, na jakiej podstawie dany świadczeniodawca został wybrany, a nie inny.

3) Nie określono kryteriów jakościowych, jakie będą wymagane od szpitali, co w sposób oczywisty, może prowadzić do zaniechania rozwoju i innowacji szpitali, które, bez względu na jakość świadczeń, będą miały zagwarantowaną umowę z NFZ. Niniejsze nie motywuje szpitali do rozwijania się, wdrażania nowych, innowacyjnych metod leczenia oraz dbania o jakość usług medycznych i podnoszenia ich stopnia. Skoro ustawa nie przewiduje konkurencyjności, to trudno uznać za celowe profile, w ramach których udziela się świadczeń opieki zdrowotnej, mających podnieść jakość w opiece nad pacjentem;

4) Wprowadzona zmiana może doprowadzić do znacznego ograniczenia dostępu pacjentów do świadczeń opieki zdrowotnej, z uwagi na istnienie ryzyka wyeliminowania (zmniejszenia liczby) świadczeniodawców realizujących zakres świadczeń szpitalnych. Z uzasadnienia projektu wynika, iż jedynie ok. 15% środków finansowych będzie przeznaczona dla innych świadczeniodawców nie wchodzących do systemu szpitali, co niesie za sobą ryzyko likwidacji małych świadczeniodawców realizujących świadczenia szpitalne w zakresie np. chirurgii jednego dnia. Niniejsze ograniczy prawa pacjenta do wyboru świadczeniodawcy i wydłuży oczekiwanie na leczenie;

5) Niezrozumiała jest przyjęta metodologia wyodrębnienia profili z wykazaniem konkretnych oddziałów, a pominięciem innych tj. brak np. uwzględnienia nefrologii i gatroenterologii, gdy tymczasem wymieniono choroby płuc. Ponadto niejasne są przepisy dot. obowiązku posiadania oddziału anestezjologii lub intensywnej opieki zdrowotnej przez szpitale kwalifikujące się do I stopnia zabezpieczenia. Regulacja w tym zakresie powinna być jednoznaczna, szczególnie w kontekście przedstawionych w projekcie propozycji, że w ramach tych szpitali ma być świadczona chirurgia ogólna, ginekologia i położnictwo.   
Proponowane zapisy budzą również uzasadnione wątpliwości w odniesieniu do obecnych szpitali stricte pediatrycznych, które przy ograniczonym poziomie finansowania
i niedoszacowania procedur, chcąc utrzymać się na rynku usług medycznych tworzyły dodatkowe oddziały o innych profilach, np. położniczo-ginekologicznym czy internistycznym. Przy zakwalifikowaniu takiego szpitala jako pediatrycznego brak będzie możliwości zryczałtowania płatności za świadczenia w innych oddziałach niż pediatryczne. Przyszłość tych oddziałów może więc okazać się zagrożona i niepewna, szczególnie w kontekście postępowań konkursowych, które z założenia mają być traktowane wyłącznie subsydiarnie. Zakwalifikowanie w drodze indywidualnej decyzji dyrektora oddziału NFZ takiego szpitala jako pediatrycznego z założenia skazuje ten szpital na deficyt i kłopoty finansowe. Dla takiego szpitala korzystniejsze będzie uznanie go za szpital III stopnia, na co przy proponowanych zapisach nie będzie miał żadnego wpływu.
W projekcie nie uwzględniono także profili psychiatrycznych i rehabilitacyjnych, co budzi poważne wątpliwości, jakie są tego przyczyny;

6) Przepis art. 55 ust. 3 w brzmieniu: „Na świadczenia nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej oddział wojewódzki Funduszu zawiera odrębną umowę, z zastrzeżeniem art. 159a ust. 1” jest niejasny i budzi wątpliwości interpretacyjne. Czy dodane zastrzeżenie oznacza, iż na ten rodzaj świadczeń będą tylko umowy w ramach PSZ, czy też, że umowy z NFZ zawierane w ramach systemu nie będą zawierane w trybie konkursu ofert lub rokowań.
W uzasadnieniu projektu wskazano, iż projekt zakłada, że PSZ obejmie również świadczenia z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej realizowane
w przychodniach przyszpitalnych oraz świadczenia z zakresu nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej. Zawieranie umów na realizację tych świadczeń w trybie konkursu ofert lub rokowań, powinno pozostać jedynie jako rozwiązanie o charakterze subsydiarnym. Skutkiem takiej regulacji będzie znaczące ograniczenie a nawet brak możliwości realizowania przez dotychczasowe podmioty prywatne ambulatoryjnej opieki specjalistycznej oraz nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, skoro zawieranie umów w tym zakresie w trybie konkursu ofert lub rokowań ma mieć postać tylko subsydiarną (uzupełniającą), jedynie w przypadku, gdy świadczenia te nie będą zabezpieczone w ramach umów ze szpitalami systemu PSZ. Aktualnie ambulatoryjna opieka specjalistyczna oraz nocna i świątecznej opieka jest szeroko dostępna dla pacjenta poprzez jej zabezpieczenie w większości przez świadczeniodawców prywatnych (małe zakłady lecznicze lub lekarskie praktyki indywidualne czy grupowe);

7) W opisie projektu brak oceny skutków w zakresie dostępności pacjentów do świadczeń szpitalnych, jakości tych świadczeń oraz funkcjonowania na rynku małych świadczeniodawców, jaka ich liczba będzie zmuszona zaprzestać działalności w ramach ubezpieczenia zdrowotnego;

8) Negatywnie również ocenić należy zbyt szybkie wprowadzenie zmian i krótkie, jedynie
14-dniowe vacatio legis. Projektowane zmiany funkcjonowania systemu leczenia szpitalnego, jako rewolucyjne wymagają gruntownego, rzetelnego i kompleksowego przygotowania przepisów prawa, uwzględniając skutki społeczne i ekonomiczne.

Podsumowując, proponowane zmiany jedynie pozornie mają usprawnić system leczenia szpitalnego i ambulatoryjnej opieki zdrowotnej oraz poprawić dostępność ich dla pacjenta. W ocenie Okręgowej Rady Lekarskiej w Szczecinie zmiany te nie tylko nie przyczynią się do poprawy, a wręcz mogą znacząco pogorszyć dostęp pacjenta do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ich jakość. Negatywnie wpłyną również na warunki wykonywania usług medycznych przez lekarzy i pielęgniarki.
Zdaniem Okręgowej Rady Lekarskiej w Szczecinie żadna proponowana zmiana systemu nie przyniesie oczekiwanych rezultatów bez zwiększenia środków finansowych na ochronę zdrowia,
a w szczególności bez podniesienia liczby wykwalifikowanego personelu medycznego.